Toda a gama de serviços que um Plano de Saúde deve oferecer, como: exames, consultas, cirurgias e tratamentos, por exemplo, é determinada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma listagem publicada e atualizada pela ANS para definir os procedimentos obrigatórios que os Planos de Saúde devem disponibilizar aos seus beneficiários de acordo com a categoria de segmentação do plano contratado (ambulatorial e hospitalar com ou sem obstetrícia).

Você sabe o que seu plano de saúde é obrigado a oferecer?

• Plano ambulatorial

Inclui os atendimentos em regime ambulatorial, inclusive exames, realizados em consultório ou ambulatório. Este segmento, portanto, não cobre internação hospitalar. São:

• Consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas;
• Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado;
• Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório;
• Procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação;
• Cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência pelo período de até 12 horas;
• Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório;
• Procedimentos considerados especiais, como por exemplo:

– Hemodiálise e diálise peritonial;
– Quimioterapia ambulatorial;
– Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);
– Hemoterapia ambulatorial;
– Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Exclusões:

• Internação hospitalar;
• Procedimentos que, embora não necessitem de internação, precisem de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares;
• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
• Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizados em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio;
• Quimioterapia intratecal ou as que demandem internação;
• Radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia;
• Nutrição enteral ou parenteral; embolizações e radiologia intervencionista.

• Plano hospitalar sem obstetrícia

Inclui os atendimentos realizados durante a internação hospitalar (exceto partos). Este plano não tem cobertura ambulatorial. São:

• Internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI/CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade;
• Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante o período de internação;
• Exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença durante o período de internação;
• Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia realizados durante o período de internação;
• Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados, durante o período de internação;
• Remoção do paciente para outra unidade hospitalar, quando comprovadamente necessária, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato;
• Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;
• Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar, como por exemplo:

– Hemodiálise e diálise peritonial;
– Quimioterapia;
– Radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia;
– Hemoterapia;
– Nutrição parenteral e enteral;
– Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; – embolizações e radiologia intervencionista; – exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;
– Fisioterapia;
– Cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer;
– Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e de córnea, exceto medicação de manutenção.

Exclusões:

• Consultas ambulatoriais e domiciliares;
• Atendimento obstétrico, como por exemplo, pré-natal e parto;
• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais.
• Atendimento para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação

• Plano hospitalar com obstetrícia

Inclui os atendimentos realizados durante a internação hospitalar e os procedimentos obstétricos, como por exemplo, pré-natal e parto. São:

• Procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao parto;
• Partos;
• Coberturas e benefícios para o recém-nascido:

– Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto;

– Inscrição assegurada como dependente ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, isento do cumprimento de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.

Exclusões:

• Consultas ambulatoriais e domiciliares;
• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais não relacionados ao pré-natal;
• Atendimentos para fins de diagnósticos, terapia ou recuperação.

Para conhecer exatamente a cobertura que o seu Plano de saúde proporciona, você deve observar a época da contratação, o tipo de plano contratado e a sua cobertura assistencial obrigatória. E não se esqueça de considerar a vigência do contrato!

Conte conosco para auxilia-lo nessa busca!